Absender (Name, akad. Grade, Adresse (dienstlich, privat), e-mail)

Telefon-Nr. für Rückfragen (tagsüber):
DGA-Mitglied*: 	ja  (Mitgliedsnummer: 	)	nein 

An die Deutsche Gesellschaft für Audiologie e.V.
Zertifizierungskommission
c/o DGA- Geschäftsstelle
Marie-Curie-Str. 2
26129 Oldenburg

Antrag auf Akkreditierung eines Veranstalters von Fortbildungsveranstaltungen in der Audiologie

Beantragte Kategorie*: 
1)	Klinisch/Medizinische Audiologie
2)	Naturwissenschaftlich-Technische Audiologie
3)	Pädagogische Audiologie
4)	Audiometrie
5)	Hörgeräteakustik

Beantragter Zeitraum (max. 5 Jahre): 01.01.20__ bis 31.12. 20__*

A. Ausbildungsgang 
(Bitte geben Sie – sofern vorhanden – Ihre akademischen und/oder berufsqualifizierenden Abschlüsse an und fügen Sie Kopien der Belege (z.B. Staatsexamen-Urkunde, Meisterbrief) bei. Benutzen Sie ggf. bitte ein separates Blatt)

B. Weiterbildung in Audiologie
(Bitte geben Sie – sofern vorhanden – Ihre bisherige Weiterbildung in Audiologie an (z.B. einschlägige Facharzt-Ausbildung, Medizinphysiker-Weiterbildung, Promotion, qualifizierende Tätigkeit in einschlägigen Einrichtungen und fügen Sie entsprechende Kopien der Belege bei (z.B. Weiterbildungs-Urkunden, Arbeitszeugnisse). Benutzen Sie ggf. bitte ein separates Blatt) 

C. Wissenschaftliche Tätigkeit  in der Audiologie
(Bitte geben Sie – sofern vorhanden – Ihre bisherige wissenschaftliche Tätigkeit in der Audiologie an (z.B. Promotion, Publikationen, Vorträge auf wissenschaftlichen Veranstaltungen) und fügen Sie entsprechende Anlagen bei (z.B. Kopie der Promotionsurkunde, Publikationsliste). Benutzen Sie ggf. bitte ein separates Blatt) 

D. Fortbildung in Audiologie
(Bitte listen Sie – sofern vorhanden – die von Ihnen bisher besuchten Fortbildungsveranstaltungen in Audiologie einschließlich der dabei erworbenen Punkte/abgeleisteten Stunden auf (z.B. einschlägige Fortbildungs-Veranstaltungen, Fachtagungen, postgraduale Lehrveranstaltungen)  und fügen Sie entsprechende Belege bei (z.B. Teilnahmebescheinigungen). Benutzen Sie ggf. bitte ein separates Blatt) 

E. Bisher geleitete Fortbildungsveranstaltungen in Audiologie
(Bitte listen Sie – sofern vorhanden – die von Ihnen bisher geleiteten Fortbildungsveranstaltungen in Audiologie einschließlich der dabei erworbenen Punkte/abgeleisteten Stunden auf (z.B. einschlägige Fortbildungs-Veranstaltungen, Fachtagungen, postgraduale Lehrveranstaltungen)  und fügen Sie entsprechende Belege bei (z.B. veröffentlichte Programme der Veranstaltungen). Benutzen Sie ggf. bitte ein separates Blatt) 

Ich möchte von der Übergangsregelung Gebrauch machen*, d.h.ich habe vor dem Stichtag 01.01.2007 mehr als 5 Audiologie-Fortbildungsveranstaltungen in der gewünschten Kategorie geleitet und entweder mehr als 10 wissenschaftliche Beiträge publiziert oder kann eine über 10-jährige praktische Berufstätigkeit vorweisen. (Bitte entsprechende Belege beifügen – die Nachweise zu A.-E. brauchen dann nicht mehr erbracht zu werden).

(Datum)			(Unterschrift)